各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會(huì)），市府直屬和中央、省屬駐梅各單位：
現(xiàn)將《梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。
梅州市人民政府
2022年12月30日
梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
第一條 為健全我市醫(yī)療保障制度體系，保障職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）和生育保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)軍人保險(xiǎn)法》《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（粵府令第287號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 職工醫(yī)保參保人員范圍：
（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等所有用人單位職工，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。
（二）法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員可參加我市職工醫(yī)保，不受戶籍限制。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶，未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員，依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員，以及國(guó)家和省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。
（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員），應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。
第三條 生育保險(xiǎn)參保人員范圍：
（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織及其在職職工；
（二）有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工；
（三）有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。
第四條 職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
（一）廣覆蓋、?；?、可持續(xù)；
（二）籌資及保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（三）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；
（四）屬地管理。
第五條 職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，用人單位及其職工同步參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)。
第六條 職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）實(shí)行統(tǒng)一參保繳費(fèi)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。
第七條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）管理工作，具體負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施、監(jiān)督和指導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)配合職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）制度改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，努力滿足參保人員醫(yī)療服務(wù)的基本需求，為職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金安全、有效運(yùn)行提供基本保障。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)的征收管理工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金專戶管理等工作。
發(fā)展改革、審計(jì)等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第二章 基金籌集和管理
第八條 職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
（一）用人單位和參保人員繳納的職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)；
（二）職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金的利息；
（三）延遲繳納職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)的滯納金；
（四）依法納入職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金的其他資金。
第九條 職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金納入市醫(yī)保基金財(cái)政專戶管理、專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或挪用。
第十條 生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。
第十一條 職工醫(yī)保費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)合并繳納，由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收管理。
用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)向?qū)俚囟悇?wù)部門辦理職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)登記。用人單位變更或依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起三十日內(nèi)，向?qū)俚囟悇?wù)部門辦理變更或者注銷職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)登記。靈活就業(yè)人員向?qū)俚囟悇?wù)部門申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)登記。
第十二條 用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，繳費(fèi)比例為參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和。
（一）用人單位職工由用人單位和個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。職工本人月工資收入超過(guò)本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%確定上限；低于本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%確定下限。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保一致。職工醫(yī)?？傎M(fèi)率（含生育保險(xiǎn)費(fèi)率）為8.5%，其中用人單位費(fèi)率6.5%（職工醫(yī)保費(fèi)率6%、生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）、個(gè)人費(fèi)率為2%（個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)）。
（二）靈活就業(yè)人員由個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。以個(gè)人申報(bào)的工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，工資收入超過(guò)本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%確定上限；低于本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%確定下限。繳費(fèi)費(fèi)率為8%。
（三）失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的繳費(fèi)基數(shù)為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，總費(fèi)率為8%。應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳費(fèi)。
（四）因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘工傷職工的繳費(fèi)基數(shù)為工傷職工傷殘津貼，總費(fèi)率為8%，其中用人單位費(fèi)率為工傷職工傷殘津貼的6%、個(gè)人費(fèi)率為2%。因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員），保留勞動(dòng)關(guān)系的，單位繳費(fèi)部分由用人單位繳費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。本人要求退出工作崗位、終止勞動(dòng)關(guān)系，辦理傷殘退休手續(xù)的，單位繳費(fèi)部分由工傷保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人繳費(fèi)部分由其本人的傷殘津貼中代扣代繳。
職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）繳費(fèi)基數(shù)的上下限，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)市有關(guān)部門公布的本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定，在職工醫(yī)保年度開始前對(duì)外公布。
第十三條 繳費(fèi)年限。
（一）本辦法實(shí)施前已達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)年限已滿20年（本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年）的，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，終身享受本辦法規(guī)定的退休人員職工醫(yī)保待遇。本辦法實(shí)施前已達(dá)到法定退休年齡，累計(jì)繳費(fèi)年限且本市實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)上述繳費(fèi)年限規(guī)定的，本辦法實(shí)施后可繼續(xù)選擇按月繳費(fèi)或一次性繳費(fèi)至20年且本市實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)滿10年后，不再繳費(fèi)，終身享受退休人員職工醫(yī)保待遇。
（二）本辦法實(shí)施后達(dá)到法定退休年齡的，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限實(shí)行逐年調(diào)整。從2030年1月1日起，累計(jì)繳費(fèi)年限統(tǒng)一為男職工30年（本市實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)滿10年），女職工25年（本市實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)滿10年），達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限后不再繳費(fèi)，終身享受退休人員職工醫(yī)保待遇。
男職工累計(jì)最低繳費(fèi)年限：2023年為21年、2024年為22年、2025年為23年、2026年為24年、2027年為25年、2028年為26年、2029年為28年、2030年及之后為30年。
女職工累計(jì)最低繳費(fèi)年限：2023年為21年、2024年為22年、2025年為23年、2026年為24年、2027年及之后為25年。
第十四條 本市職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，符合累計(jì)繳費(fèi)年限且本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年的人員不再繳費(fèi)，按規(guī)定辦理職工參保人員身份轉(zhuǎn)換手續(xù)，終身享受退休人員職工醫(yī)保待遇。
軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
第十五條 本辦法實(shí)施后達(dá)到法定退休年齡時(shí)，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不符合本辦法規(guī)定年限的，可按規(guī)定選擇按月繳費(fèi)或申請(qǐng)一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。
選擇按月繳費(fèi)的人員，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率6%繳納至規(guī)定的繳費(fèi)年限。按月繳費(fèi)期間，享受在職人員的醫(yī)療保障待遇，不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。繳費(fèi)達(dá)規(guī)定年限后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理職工參保人員身份轉(zhuǎn)換手續(xù)，終身享受退休人員職工醫(yī)保相關(guān)待遇，并按規(guī)定計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。按月繳費(fèi)期間，可申請(qǐng)一次性繳費(fèi)。
選擇一次性繳費(fèi)的人員，以辦理一次性繳費(fèi)時(shí)本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率6%繳納至規(guī)定的繳費(fèi)年限。繳費(fèi)達(dá)規(guī)定年限后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理職工參保人員身份轉(zhuǎn)換手續(xù)，終身享受退休人員職工醫(yī)保相關(guān)待遇，并按規(guī)定計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。
第十六條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、重組、兼并、終止時(shí)， 欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定清償。
離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
第三章 職工醫(yī)保待遇
第十七條 職工醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。
第十八條 職工醫(yī)保待遇包括個(gè)人賬戶待遇、普通門診統(tǒng)籌待遇、門診特定病種待遇和住院待遇。職工醫(yī)保的年度最高支付限額為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支付限額15萬(wàn)元。
第十九條 用人單位職工按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起享受職工醫(yī)保待遇，停止繳費(fèi)次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。按規(guī)定補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，從補(bǔ)繳次月起享受職工醫(yī)保待遇。
第二十條 靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的，按規(guī)定在本市連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。參保人員停止繳費(fèi)的次月起暫停享受職工醫(yī)保待遇。
靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理中斷繳費(fèi)期間的職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇等待期，繳費(fèi)當(dāng)月可享受職工醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月以上1年以內(nèi)的，允許足額補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的職工醫(yī)保費(fèi)，可連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限但不享受中斷繳費(fèi)期間的職工醫(yī)保待遇，從補(bǔ)繳次月起享受職工醫(yī)保待遇；中斷繳費(fèi)超過(guò)1年以上的，不允許補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的職工醫(yī)保費(fèi)，重新繳費(fèi)后可連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限，并在連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。
第二十一條 建立個(gè)人賬戶。在職職工由個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全額劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額標(biāo)準(zhǔn)劃入，月劃入標(biāo)準(zhǔn)為2021年全市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。個(gè)人賬戶按月劃入，劃入資金起止時(shí)間和職工醫(yī)保待遇享受時(shí)間一致。
按照《關(guān)于進(jìn)一步解決困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的補(bǔ)充通知》（梅市人社〔2010〕50號(hào)）納入職工醫(yī)保范圍的退休人員，不建立個(gè)人賬戶。
第二十二條 個(gè)人賬戶使用范圍按照《梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（梅市府辦〔2022〕13號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 參保人員達(dá)到法定退休年齡且職工醫(yī)保繳費(fèi)年限已滿本市規(guī)定的繳費(fèi)年限時(shí)，用人單位或個(gè)人應(yīng)當(dāng)在1個(gè)月內(nèi)向稅務(wù)部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保人員身份轉(zhuǎn)換手續(xù)，辦理參保人員身份轉(zhuǎn)換手續(xù)后次月起，參保人員可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。參保人員死亡的，其近親屬、監(jiān)護(hù)人或者受委托人應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理醫(yī)保待遇終止手續(xù)。
第二十四條 參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，納入職工醫(yī)保待遇范圍。
第二十五條 職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）的支付范圍，按照國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄等相關(guān)政策執(zhí)行。
第二十六條 參保人員治療發(fā)生的乙類藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的藥品費(fèi)用先由參保人員自付10%，再由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。
第二十七條 職工醫(yī)保建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌政策按照《梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（梅市府辦〔2022〕13號(hào)）執(zhí)行。
第二十八條 職工醫(yī)保建立門診特定病種制度。門診特定病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等，按照《梅州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（梅市醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號(hào)）執(zhí)行。
第二十九條 住院待遇。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予支付；除急診、搶救等特殊情況外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前產(chǎn)生因急診、搶救門診費(fèi)用納入住院報(bào)銷；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生因急診、搶救門診費(fèi)用按同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷。
（一）市內(nèi)住院。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，分別為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元；支付比例不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，統(tǒng)一設(shè)置為在職人員85%，退休人員90%。同一醫(yī)保年度，參保人員連續(xù)時(shí)間內(nèi)因病情需要在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院治療，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，只計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療的，不再計(jì)算起付金。
（二）市外住院。已辦理異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住或常駐異地工作就醫(yī)備案的，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例參照市內(nèi)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；已辦理異地轉(zhuǎn)診或臨時(shí)異地就醫(yī)備案的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例相應(yīng)降低5%；自行前往梅州市外醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未按本市規(guī)定辦理備案的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1600元，報(bào)銷比例相應(yīng)降低10%。
（三）參保人員因患惡性腫瘤、腎功能衰竭需多次住院放（化）療、血液透析治療的，從診斷的首次住院起，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，同一醫(yī)院住院的按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次起付金。
第四章 生育保險(xiǎn)待遇
第三十條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付。
第三十一條 用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇；職工未就業(yè)配偶按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。用人單位停止繳費(fèi)的，其職工和職工未就業(yè)配偶自次月起停止享受相應(yīng)的待遇。
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇，其享受生育保險(xiǎn)待遇的起止時(shí)間與享受職工醫(yī)保待遇的時(shí)間一致。
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工醫(yī)保待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。
第三十二條 生育醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目待遇支付范圍和不予支付范圍按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（粵府令第287號(hào)）執(zhí)行。
第三十三條 產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定。參保人員原則上選定1家具備相應(yīng)服務(wù)能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。
（一）參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定協(xié)助參保人員辦理產(chǎn)前就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并將產(chǎn)前就醫(yī)確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
（二）參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)，參保人員應(yīng)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。
第三十四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照下列情形享受待遇：
（一）產(chǎn)前檢查費(fèi)待遇。
參保人員已按規(guī)定辦理產(chǎn)前檢查選點(diǎn)手續(xù)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的納入生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金足額支付。
因醫(yī)療條件限制、住所變化等其他特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持變更事由的相關(guān)憑證向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)，在變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入生育保險(xiǎn)支付范圍。
（二）終止妊娠、分娩住院或者施行計(jì)劃生育手術(shù)待遇。
參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的終止妊娠、分娩住院或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)須辦理選點(diǎn)手續(xù)，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金足額支付。因急診、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的終止妊娠、分娩住院的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金足額支付。
第三十五條 生育津貼待遇計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及假期計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)等按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（粵府令第287號(hào)）執(zhí)行。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第三十六條 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
（一）住院登記。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)就醫(yī)人員身份信息。參保人員不按規(guī)定出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予辦理醫(yī)保記賬手續(xù)。
（二）費(fèi)用結(jié)算。參保人員出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付；應(yīng)當(dāng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第三十七條 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算后，按照省有關(guān)規(guī)定由本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十八條 醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷。
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手工報(bào)銷。參保人員因待遇追溯、基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)故障、涉及第三人責(zé)任或異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)等原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，參保人員應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)上顯示的診療截止日期起1年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷手續(xù)，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員申報(bào)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在20個(gè)工作日內(nèi)撥付給參保人員。
（二）生育醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷。參保人員因特殊原因不能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人支付，并在分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。
第三十九條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。
（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
1.門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，屬于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用或施行門診計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用按孕次，施行門診計(jì)劃生育手術(shù)按人次結(jié)算。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門另行制定和公布。
2.住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括生育保險(xiǎn)當(dāng)中的終止妊娠、分娩和施行計(jì)劃生育手術(shù)），屬于職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）支付范圍的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算相關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
（二）市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的普通門診、門診特定病種和住院醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章 醫(yī)藥管理和監(jiān)督
第四十條 參保人員就醫(yī)管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和考核等政策，由市醫(yī)療保障行政部門按國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定制定。
第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）待遇支付范圍和規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，要為參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。除急診、搶救等特殊情形外，提供職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍以外醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第四十二條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其依法委托的機(jī)構(gòu)在核查職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）工作時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以配合。
第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全信息管理系統(tǒng)，按有關(guān)要求與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)有效對(duì)接，確保就醫(yī)及結(jié)算的信息及時(shí)、準(zhǔn)確和完整。
第四十四條 職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定《梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，由各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第四十五條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報(bào)和投訴，并依法依規(guī)及時(shí)處理。任何組織或個(gè)人有權(quán)舉報(bào)、投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門工作人員涉及職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）違法違規(guī)行為。
第七章 附 則
第四十六條 市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金收支情況，適時(shí)提出調(diào)整職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等相關(guān)政策，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。
第四十七條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期5年。《梅州市人民政府印發(fā)〈梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》（梅市府〔2000〕23號(hào)）、《梅州市人民政府辦公室印發(fā)〈梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的實(shí)施細(xì)則〉等配套文件的通知》（梅市府辦〔2000〕38號(hào)）、《梅州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈梅州市靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》（梅市府〔2006〕43號(hào)）、《關(guān)于梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限有關(guān)問(wèn)題的通知》（梅市府辦〔2011〕71號(hào)）、《梅州市人民政府辦公室印發(fā)關(guān)于貫徹執(zhí)行廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的通知》（梅市府〔2015〕20號(hào)）同時(shí)廢止。本市此前規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法執(zhí)行。本辦法未盡事宜按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如遇國(guó)家、省政策調(diào)整，按照國(guó)家、省政策規(guī)定執(zhí)行。
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